Załącznik do Regulaminu lokalnego
 programu wspierania edukacji uzdolnionych dzieci i młodzieży 
uczęszczających do szkół, dla których Gmina Miasta Dębica jest organem prowadzącym,
pod nazwą Szkolny Program Stypendialny Miasta Dębicy

Wniosek o stypendium w ramach lokalnego programu 
wspierania edukacji uzdolnionych dzieci i młodzieży uczęszczających do szkół, 
dla których Gmina Miasta Dębica jest organem prowadzącym, 
pod nazwą Szkolny Program Stypendialny Miasta Dębicy

    Data złożenia wniosku: 					

						 
	INFORMACJE O KANDYDACIE

1.	Nazwisko kandydata:
 
2.	Imię/imiona kandydata:

3.	PESEL	- 					Nr NIP -	

4.	Adres zamieszkania, telefon:  

5.	Szkoła, do której uczęszcza kandydat oraz klasa:

INFORMACJE O ZGŁASZAJĄCYM KANDYDATA

6.	Dyrektor szkoły/uczeń/przedstawiciel ustawowy ucznia:

7.	Imię i nazwisko:

8.	Adres: 

9.	Kim jest zgłaszający dla kandydata:

10.	Wykaz dokumentów/załączników:

1)  ..................................................                       5)  ............................................................

2)  ..................................................                       6)  ............................................................

3)  ..................................................                       7)  ............................................................

    4)  ..................................................                       8)  ............................................................

11. Prezentacja kandydata wraz z charakterystyką wyników w nauce i szczególnych osiągnięć:

I.	Wyniki nauczania
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II. Szczególne osiagnięcia, wyniki naukowe 

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data i czytelny podpis zgłaszającego
(pieczęć szkoły)